【驚訝】摳完P(guān)P摳牙齒，男子住進(jìn)ICU......

　　前不久，剛滿過70歲的王大爺因下頜面部疼痛已有10余天，加重2天來西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院急診科就診。

　　據(jù)王大爺自述，因面部疼痛目前已經(jīng)難以張口，張口度不足一橫指，嚴(yán)重影響進(jìn)食，洗臉、觸摸時(shí)可誘發(fā)疼痛，夜間尤甚，疼痛劇烈時(shí)影響睡眠，伴耳心、耳后放射痛，胸悶、胸痛，且便秘嚴(yán)重。

　　程健強(qiáng)醫(yī)生接診后了解到，王大爺因便秘幾十年，解不出大便時(shí)常常會(huì)用手去摳，導(dǎo)致肛門黏膜破損出血。恰好在一周前，王大爺因牙痛老是去摳牙齒，導(dǎo)致牙齦出血?？哿似ㄆ垩例X，王大爺就感染了大便里的破傷風(fēng)桿菌。

　　入科后，王大爺逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重張口困難伴苦笑面容，結(jié)合其有肛門、口腔粘膜外傷出血病史，且無破傷風(fēng)疫苗及被動(dòng)免疫制劑接種史，考慮破傷風(fēng)。

　　程健強(qiáng)醫(yī)生立即將其轉(zhuǎn)入急診科重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）進(jìn)一步治療，并對(duì)其予以床旁隔離，避免聲、光刺激誘發(fā)痙攣發(fā)作，并為其完善了相關(guān)檢查。隨后，對(duì)王大爺進(jìn)行了抗感染、大劑量破傷風(fēng)免疫球蛋白滅活循環(huán)毒素、吸附破傷風(fēng)疫苗注射、雙氧水及生理鹽水漱口、清潔灌腸等治療，并通過鼻飼管高營養(yǎng)管喂的方式進(jìn)行營養(yǎng)支持。

　　一天后，王大爺病情加重，四肢肌張力增高、角弓反張（項(xiàng)背高度強(qiáng)直，使身體仰曲如弓狀）等癥狀出現(xiàn)。程健強(qiáng)醫(yī)生對(duì)其予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、肌松下氣管插管等治療。

　　一日后，全院大會(huì)診，王大爺轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）單間隔離繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入ICU后，陳倩副教授對(duì)其仔細(xì)查體，完善檢查，尋找病灶，并予呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，肌松等治療，并避免各種刺激加重癥狀，隨后請(qǐng)耳鼻咽喉科醫(yī)生評(píng)估，為王大爺實(shí)施了全麻下“暫時(shí)性氣管切開術(shù)及殘牙拔出、會(huì)厭膿囊腫切開引流術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后返回ICU繼續(xù)治療。

　　次日，醫(yī)護(hù)人員對(duì)王大爺?shù)目谇患皶?huì)厭部進(jìn)行清創(chuàng)治療。陳倩副教授對(duì)其繼續(xù)予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，并密切關(guān)注王大爺四肢肌張力及呼吸狀態(tài)。同時(shí)復(fù)查感染指標(biāo)，取病灶膿性分泌物做培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果，陳倩副教授又調(diào)整了抗生素方案。中醫(yī)藥治療方面，改為給予中藥息風(fēng)止痙，開竅醒神等；中醫(yī)技術(shù)治療予以穴位敷貼（雙側(cè)天樞、足三里）、手指點(diǎn)穴以調(diào)理臟腑、腹部按摩推拿治療以理氣消脹、通腑醒神。

　　晚上，王大爺病情再次加重，陳倩副教授立即予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、抗感染、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、緩解肌肉痙攣、益氣扶正、維持電解質(zhì)平衡、中醫(yī)中藥等治療。

　　經(jīng)過搶救，王大爺肌肉痙攣癥狀明顯緩解，生命體征基本平穩(wěn)。

　　上個(gè)月，60歲的張先生在工地施工時(shí)，因磚塊倒塌，致使右腳損傷，立即送往當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院進(jìn)行了傷口縫合處理后回家修養(yǎng)。一周后，張先生傷口開始滲液，且出現(xiàn)牙關(guān)緊閉的癥狀一天后，緊急轉(zhuǎn)入西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院。

　　由于病情危重，由急診外科轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行緊急搶救，陳倩副教授等立即對(duì)其進(jìn)行了積極地呼吸支持與抗感染、抗凝、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、控制血壓、營養(yǎng)支持及維持內(nèi)環(huán)境等治療和護(hù)理。治療過程中，張先生反復(fù)出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直。

　　經(jīng)過25天的救治，張先生成功拔除氣管導(dǎo)管，右腳背感染得到控制，心理狀態(tài)恢復(fù)平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)后順利出院。

什么是破傷風(fēng)

　　破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌通過皮膚或黏膜的破口侵入人體，引起的以全身骨骼肌持續(xù)強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣為特征的急性、特異性、中毒性疾病。重癥患者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官衰竭。

　　在無醫(yī)療干預(yù)的情況下，病死率接近100%，即使經(jīng)過積極的綜合治療，全球范圍病死率仍為30%-50%。

　　張口困難牙關(guān)緊閉 ，破傷風(fēng)的典型癥狀。

　　破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)分為全身型破傷風(fēng)、局部型破傷風(fēng)、頭部型破傷風(fēng)，其中全身型破傷風(fēng)是最普遍和最嚴(yán)重的類型。

　　潛伏期：通常為7～8天，可短至24小時(shí)或長達(dá)數(shù)月。潛伏期越短者，預(yù)后越差。

　　前驅(qū)期：早期癥狀多數(shù)出現(xiàn)反射亢進(jìn)、肌肉疼痛、抽搐、強(qiáng)直煩躁不安、張口費(fèi)力等。

　　發(fā)作期：全身肌肉持續(xù)收縮，先在面部肌肉，苦笑面容，之后逐漸下移，頸部、胸腹四肢肌肉痙攣，最后呼吸肌群膈肌、肌間肌，讓病人無法呼吸，窒息死亡。外界刺激如光線、聲音（特別是水流聲）誘發(fā)加重，患者意識(shí)不受控制。

什么情況可能會(huì)得破傷風(fēng)

　　有外傷都有發(fā)生破傷風(fēng)的可能性，尤其是傷口大而深、損傷嚴(yán)重、有污染化膿的更應(yīng)該加強(qiáng)防范。但一些不被注意的外傷，如剔牙、掏耳朵、擦破肛門等也有可能引發(fā)破傷風(fēng)。

　　皮膚黏膜破損傷口均有可能（各種類型和大小的創(chuàng)傷都可能受到污染）。

　　典型的高風(fēng)險(xiǎn)有污染加感染傷口，比如：開放性骨折、含鐵銹或土壤的傷口、小而深的刺傷、盲管外傷、火器傷；手腳刺傷后，以泥土、香灰、柴灰等土辦法敷傷口止血。

　　非典型的外傷史：局部皮膚摩擦傷、輕微劃傷、肛周感染、牙齦感染、出血、潰瘍、膿腫等。

　　非正規(guī)的人工流產(chǎn)術(shù)、中耳炎、壓瘡、拔牙及宮口放避孕環(huán)、吸毒人員。

　　容易忽視的：動(dòng)物咬傷、燒傷、燙傷、凍傷等。

　　甚至有些病人發(fā)病后仍找不到明顯的傷處，外傷很輕微，不典型或無明顯外傷史發(fā)生破傷風(fēng)的占39.1%。

　　簡單來說，淺而寬、相對(duì)潔凈的傷口一般不容易感染破傷風(fēng)，比如輕微的碰傷，擦傷，一般徹底清創(chuàng)就可以了。但是一些深而窄，且被污染的傷口，比如生銹的鐵釘、較大的木刺扎傷，則容易形成局部相對(duì)缺氧的環(huán)境，導(dǎo)致破傷風(fēng)桿菌生長繁殖，感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大。

傷口的處理措施

　　對(duì)于大量細(xì)菌污染和臟的傷口，首先進(jìn)行傷口清理，傷口的刺激性異物或污物應(yīng)盡可能在現(xiàn)場(chǎng)去除；

　　傷口沖洗具有明顯的時(shí)效性，應(yīng)盡早實(shí)施，降低傷口感染發(fā)生率；

　　傷口處理部位需要去除毛發(fā)的，應(yīng)選擇剪除而不是刮除。 

　　面臨可能的感染，治療或短暫的應(yīng)急措施會(huì)通過注射破傷風(fēng)疫苗獲得被動(dòng)免疫保護(hù)。

如何預(yù)防破傷風(fēng)

　　預(yù)防破傷風(fēng)，重在兩點(diǎn)，一是受傷后早期徹底清洗傷口，二是人工免疫，破傷風(fēng)梭菌的生長需要厭氧環(huán)境，早期徹底清洗傷口是預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵之一！

　　人工免疫主要分為主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫兩種。

　　主動(dòng)免疫對(duì)于破傷風(fēng)預(yù)防至關(guān)重要，即將滅活后的破傷風(fēng)毒素，也可以叫做“破傷風(fēng)疫苗”，接種于人體，使機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)破傷風(fēng)毒素的抗體，從而獲得免疫力，但是抗體會(huì)隨年齡增長而逐漸下降，大約能維持5-10年。但是很少會(huì)有人主動(dòng)接種破傷風(fēng)疫苗，這也就是為什么我們需要被動(dòng)免疫。

　　被動(dòng)免疫即機(jī)體被動(dòng)接受破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白，使機(jī)體迅速獲得免疫力，達(dá)到防治目的，主要用于應(yīng)急。

　　被動(dòng)免疫藥物目前有兩種制劑：

　　破傷風(fēng)抗毒素（TAT），最長保護(hù)時(shí)間不超過10天，使用前需皮試，皮試陽性需脫敏注射，價(jià)格較便宜，但因?yàn)槭峭ㄟ^動(dòng)物制造的很容易過敏。

　　人破傷風(fēng)免疫球蛋白（HTIG），最長保護(hù)時(shí)間28天，涵蓋破傷風(fēng)的潛伏期（3-21天），價(jià)格稍高，但因?yàn)槭菑娜说难獫{中提取的，過敏反應(yīng)低、安全性高。

　　那么什么情況下要打破傷風(fēng)針，打什么針？

　　一般對(duì)于普通人來說，外傷后破傷風(fēng)預(yù)防藥物的使用，應(yīng)結(jié)合傷口的特點(diǎn)和既往免疫史進(jìn)行判斷，詳細(xì)看下圖：

圖片來源于《急診開放性傷口清創(chuàng)縫合術(shù)專家共識(shí)》

　　提示：11歲以下的孩子一般都有全程免疫，所以只要免疫力正常，受傷了可以不用打破傷風(fēng)針；11歲以上的大朋友們，受傷后還需根據(jù)各自傷口的情況進(jìn)行選擇，最好是咨詢醫(yī)務(wù)人員。

　　醫(yī)學(xué)指導(dǎo)

　　陳倩

　　副教授

　　副主任醫(yī)師 

　　擅長心腦血管、呼吸系統(tǒng)、急性腎功能不全、膿毒血癥、多器官功能衰竭等急危重癥的診治。

　　程健強(qiáng)

　　主治醫(yī)師

　　擅長對(duì)各種外傷骨折、多發(fā)傷、中毒，以及各種內(nèi)科危急重癥病人的急救處理。

（來源：西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院）

編輯：游江

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