提高報(bào)銷比例 瀘州大病保險(xiǎn)報(bào)銷有了新變化

　　2019年1月1日起，瀘州將實(shí)施新的《瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（簡(jiǎn)稱《辦法》）。新《辦法》體現(xiàn)了傾斜支付，對(duì)建檔立卡貧困人員、特困人員、低保對(duì)象、孤兒、艾滋病病毒感染兒童和低收入家庭中的困難人員（包括60周歲以上老人、未成年人、重度殘疾人），通過降低大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)（在當(dāng)年的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低0.3萬元）、提高報(bào)銷比例(每個(gè)分段的報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn))等傾斜政策。

　　按照新《辦法》，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為瀘州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。保障范圍包括參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院（含II類門診特殊疾?。┽t(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后在一個(gè)保單年度內(nèi)累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，納入本辦法規(guī)定報(bào)銷。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院（含II類門診特殊疾病）醫(yī)療費(fèi)用中，符合四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍的醫(yī)療費(fèi)用，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線和乙類首先自付的20%。

　　2019年瀘州市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，之后每年起付標(biāo)準(zhǔn)按上年度起付標(biāo)準(zhǔn)的5%進(jìn)行調(diào)增。參保人員一個(gè)保單年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院（含II類門診特殊疾?。┽t(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，累計(jì)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由大病保險(xiǎn)按分段進(jìn)行賠付。大病保險(xiǎn)的總體支付比例不得低于55%，不設(shè)封頂線。

　　《辦法》還明確了具體分段賠付比例，分別是：按基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后累計(jì)個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上（不含起付標(biāo)準(zhǔn)）3萬元以下的部分，按55%賠付；3萬元(含3萬元)以上6萬元以下的部分，按60%賠付；6萬元（含6萬元）以上10萬元以下的部分，按70%賠付；10萬元以上（含10萬元）的部分按80%賠付。具體分段賠付比例的調(diào)整，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門和財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家、省的統(tǒng)一規(guī)定和大病保險(xiǎn)基金籌資等情況，適時(shí)予以調(diào)整。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額超過當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本大醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不再支付。超出封頂線部分屬于大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，由大病保再支付。大病保險(xiǎn)實(shí)行后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院（含II類門診特殊疾?。┽t(yī)療費(fèi)用按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的順序進(jìn)行報(bào)銷。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院（含II類門診特殊疾?。┽t(yī)療費(fèi)用，通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷的費(fèi)用總額不得超過實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　《辦法》規(guī)定，大病保險(xiǎn)的結(jié)算在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)以及統(tǒng)籌地區(qū)外聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)同步即時(shí)結(jié)算。參保人員相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用符合大病保險(xiǎn)支付范圍的，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與參保人員墊支結(jié)算大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)每月30日前將上月發(fā)生的大病報(bào)銷費(fèi)用及時(shí)支付給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。異地就醫(yī)非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用和II類門診特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用符合大病保險(xiǎn)支付范圍的，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，再由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。（川江都市報(bào)記者 周菁）

編輯：成欣

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